Behandelprotocol
Slijtage van de enkel
(Artrose van het bovenste spronggewricht)
Complex / verdiepend leesbaar
Introductie: artrose van het bovenste spronggewricht
Artrose van het bovenste spronggewricht (articulatio talocruralis) is een degeneratieve gewrichtsaandoening die wordt gekenmerkt door progressief verlies van hyalien kraakbeen, veranderingen in het subchondrale bot en secundaire ontstekingsprocessen van het synovium. Deze structurele veranderingen leiden tot een verminderd schokabsorberend vermogen van het gewricht en een veranderde gewrichtsmechanica.
In tegenstelling tot artrose van heup en knie is enkelartrose relatief zeldzaam en ontstaat deze in de meerderheid van de gevallen posttraumatisch, bijvoorbeeld na enkelfracturen of herhaald enkelletsel. Door veranderde belasting en standsafwijkingen kan het degeneratieve proces versnellen, wat resulteert in pijn, stijfheid, zwelling en functionele beperkingen tijdens lopen en staan.
Hoewel kraakbeendegeneratie irreversibel is, toont wetenschappelijk onderzoek aan dat symptomen en functionele beperkingen sterk beïnvloedbaar zijn door gerichte conservatieve interventies. De hedendaagse artrosezorg richt zich daarom primair op symptoommanagement, optimalisatie van belastbaarheid en behoud van functie.
Visie op behandeling: conservatief waar mogelijk
Binnen het Enkel Voet Netwerk wordt artrose behandeld volgens het stepped-care-principe, conform internationale richtlijnen voor artrosezorg. Dit betekent dat de behandeling start met de minst invasieve interventies, waarbij de focus ligt op actieve therapie en leefstijloptimalisatie.
Een vroege verwijzing naar de orthopedisch chirurg zonder voorafgaand conservatief traject wordt ontraden, aangezien evidence aantoont dat een groot deel van de patiënten functioneel kan verbeteren met niet-operatieve behandeling.
Biomechanische en functionele factoren bij enkelartrose
Bij enkelartrose spelen meerdere factoren een rol in het klachtenbeeld:
- Beperkte dorsaalflexie en plantairflexie
- Verstoorde afwikkeling tijdens de stand- en afzetfase van het lopen
- Verminderde spierkracht van de peronei, tibialis posterior en kuitmusculatuur
- Afgenomen proprioceptie en neuromusculaire controle
- Toegenomen gewrichtsbelasting bij overgewicht
- Inadequaat schoeisel met onvoldoende demping of afwikkeling
Een multidimensionele analyse is daarom essentieel voor een effectief behandelplan.
Stepped care: gefaseerde behandelstrategie
Stap 1: Conservatieve behandeling – actieve therapie en leefstijl
Doel
Optimaliseren van belastbaarheid, verminderen van pijn en verbeteren van functionele capaciteit.
Diagnostiek en educatie
- Uitgebreide functionele analyse van:
- Gewrichtsmobiliteit
- Spierkracht en spieruithoudingsvermogen
- Stabiliteit en proprioceptie
- Loop- en bewegingspatronen
- Educatie gericht op:
- Het niet-lineaire verband tussen pijn en structurele schade
- Het belang van graded activity
- Zelfmanagement bij chronische gewrichtsklachten
Oefentherapie
Evidence-based oefentherapie vormt de kern van de behandeling en richt zich op:
- Mobiliteitstraining binnen pijngrenzen
- Progressieve krachttraining van onderbeen- en voetmusculatuur
- Neuromusculaire training ter verbetering van enkelstabiliteit
- Balans- en coördinatietraining ter vermindering van instabiliteit en valrisico
Belasting wordt opgebouwd volgens het principe van graded exposure, waarbij rekening wordt gehouden met fluctuaties in symptomen.
Leefstijl en gewicht
Overgewicht verhoogt de axiale belasting van het enkelgewricht en is geassocieerd met toegenomen pijn en functionele beperkingen. Interventies kunnen bestaan uit:
- Begeleiding bij gewichtsreductie
- Advies over low-impact activiteiten (zoals fietsen en aquatherapie)
- Interdisciplinaire samenwerking met diëtist of leefstijlcoach
Schoeisel en orthopedische interventies
Schoeiselinterventies zijn gericht op het optimaliseren van de afwikkeling en het reduceren van gewrichtsbelasting:
- Analyse van schoenstabiliteit, demping en rocker-profiel
- Overweging van een heellift bij beperkte enkelmobiliteit ter verbetering van de afwikkeling
- Samenwerking met podotherapeut of orthopedisch schoenmaker bij aanhoudende klachten
Stap 2: Opschalen binnen conservatieve zorg
Doel
Optimaliseren van klachtenmanagement bij onvoldoende effect van initiële therapie.
- Intensiveren of aanpassen van oefentherapie
- Herbeoordeling van biomechanische factoren
- Multidisciplinair overleg over aanvullende conservatieve interventies, zoals:
- Medicamenteuze pijnstilling
- Intra-articulaire injectietherapie (bijvoorbeeld corticosteroïden)
Stap 3: Operatieve interventie
Doel
Overwegen van chirurgische behandeling bij therapieresistente klachten.
Operatieve behandeling wordt uitsluitend overwogen wanneer:
- Een volledig conservatief traject onvoldoende effect heeft
- Er sprake is van persisterende pijn en ernstige functionele beperkingen
- De klachten het dagelijks functioneren substantieel beperken
Mogelijke operatieve opties (afhankelijk van indicatie) zijn onder andere artrodese of enkelprothese, waarbij een zorgvuldige afweging van risico’s en functionele winst noodzakelijk is.
Algemene overwegingen
- Artrose is een chronisch degeneratief proces, maar functionele achteruitgang is niet onvermijdelijk
- Actieve oefentherapie is effectiever dan passieve interventies
- Behandeling vraagt om maatwerk en continue evaluatie
- Interdisciplinaire samenwerking binnen het Enkel Voet Netwerk bevordert kwaliteit en continuïteit van zorg
Gebruikte literatuur en bronnen
- Krause, F. G., & Brodsky, J. W. (2008). Rehabilitation of the foot and ankle.
- Hochberg, M. C., et al. (2012). Osteoarthritis management guidelines.
- Hunter, D. J., & Bierma-Zeinstra, S. (2019). Osteoarthritis.
- van der Leeden, M., et al. (2017). Exercise therapy in osteoarthritis.
- Bennell, K. L., et al. (2015). Exercise and footwear interventions in ankle osteoarthritis.
- Saltzman, C. L., et al. (2005). Ankle osteoarthritis: Etiology and classification.