Introductie: tibialis posterior tendinopathie / PTTD
De m. tibialis posterior is de primaire dynamische stabilisator van de mediale longitudinale voetboog en controleert de pronatie tijdens de standfase van de gangcyclus. Disfunctie van deze pees (posterior tibial tendon dysfunction, PTTD) vormt een progressief spectrum, van tendinopathie tot volledige peesinsufficiëntie, resulterend in een verworven pes planovalgus (adult acquired flatfoot deformity).
Stadiëring (Johnson & Strom, uitgebreid door Myerson)
- Stadium I: tendinitis/tendinopathie zonder deformiteit, pees intact
- Stadium II: peeselongatie met flexibele pes planovalgus, "too many toes" sign positief
- Stadium III: rigide deformiteit met secundaire subtalaire artrose
- Stadium IV: deltoïd-ligamentbetrokkenheid met valgusdeformiteit van de talus in de mortise
Klinisch onderzoek
- "Too many toes" sign bij observatie van achteren
- Verminderde of pijnlijke single-leg heel raise
- Palpatie van de pees retromalleolair en aan de insertie op het os naviculare
- Beoordeling van flexibiliteit versus rigiditeit van de deformiteit (Coleman block test)
Stepped care bij PTTD
De behandeling is sterk stadiumafhankelijk; conservatieve behandeling is het uitgangspunt bij stadium I en II.
Stap 1: Conservatieve behandeling (stadium I-II)
Doel
Ontlasten en versterken van de tibialis posterior, voorkomen van progressie van de deformiteit.
Behandeling
- Mediale wigging en boogondersteuning in schoeisel of orthese
- Excentrische en concentrische krachttraining van de tibialis posterior
- Activiteitmodificatie tijdens de acute fase
- Bij uitgesproken inflammatoire component: tijdelijke immobilisatie (walker/brace)
Stap 2: Opschalen bij onvoldoende effect
- Aangepaste enkel-voet-orthese (AFO) voor betere mediale ondersteuning
- Intensivering van oefentherapie met functionele, gangspecifieke training
- Bij acute inflammatie: tijdelijke gipsimmobilisatie ter ontlasting
Stap 3: Operatieve interventie
Chirurgische opties zijn afhankelijk van het stadium:
- Stadium II: peesdebridement met eventueel flexor digitorum longus (FDL)-transfer, al dan niet gecombineerd met een calcaneus-osteotomie (bijv. medializing calcaneal osteotomy)
- Stadium III-IV: artrodese (triple artrodese) bij rigide deformiteit en secundaire artrose
Algemene overwegingen
- Vroege herkenning en behandeling in stadium I-II kan progressie naar een rigide deformiteit voorkomen
- De "too many toes" sign is een eenvoudig, betrouwbaar klinisch teken voor screening
- Multidisciplinaire afstemming met podotherapeut en, bij chirurgische indicatie, orthopedisch chirurg is essentieel
Gebruikte literatuur en bronnen
- Myerson, M. S. (1996). Adult acquired flatfoot deformity.
- Kohls-Gatzoulis, J., et al. (2004). Tibialis posterior dysfunction: a common and treatable cause of adult acquired flatfoot.
- Bowring, B., & Chockalingam, N. (2010). Conservative treatment of tibialis posterior tendon dysfunction.